Wie kommt man zur vollen Kostenerstattung für Hörgeräte?

Zur Zeit gilt für Hörgeräte ein Festbetrag von ca. 421 €. Aktuell wird zwischen Politik, dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und Behindertenverbänden diskutiert, einen 2. Festbetrag für Hörgeräte einzuführen für hochgradig Hörgeschädigte. Momentan kursieren hier Beträge von etwa 715 € bis ca. 1000 € pro HG. Dazu kalkulieren sie ca. 4 Stunden für Beratung/Anpassung. Das ist wirklich ein schlechter Witz!

Meine letzte Hörgerätesuche/Anpassung vor ca. 2-3 Jahren erstreckte sich über 9 Monate (alle 2 Wochen ein Termin zur Nachstellung)! Es kamen da mind. 20 Std. für Beratung/Anpassung der HG durch den Akustiker zusammen.

Somit wird sich leider, fallen die Festbeträge nicht komplett weg, kaum an der grundsätzlichen Situation ändern, daß, wenn man sich nicht wehrt, auf den größten Teil der Kosten für gute Hörgeräte sitzenbleibt!

Nach folgender Vorgehensweise haben wir den Großteil der Kosten erstattet bekommen: so kosteten mein aktuelles Paar Phonak Naida V SP vor 2-3 Jahren ca. 4000 €. Erstattet wurden 3000 € durch die gesetzliche Krankenkasse nach mehreren Widersprüchen. Es kam noch nicht zur Klage. Der MDK verwies auf ein Phonak Naida III, hier wurde es für mich schwierig, objektiv nachzuweisen, dass das Naida V im Alltag besser ist als das Naida III. Die Ergebnisse im Labor unterscheiden sich nur wenig. Die Messergebnisse des Verstehens im Störschall im Labor sind nur leider bedingt auf die realen Verhältnisse im Alltag übertragbar.

Allgemeine Informationen zur Hörgeräteversorgung findet ihr auf den Seiten des DSB: http://www.schwerhoerigen-netz.de/HOERGERAETEVERSORGUNG

Sinnvoll ist es auch, die Beratung der Beratungsstellen des DSB in Anspruch zu nehmen, sie können auch Hilfestellung geben, bei Antragstellung und ggf. Klage wg. vollen Kostenerstattung etc. (neueste Fassung der Beratungsrichtlinie des DSB).

Urteile:

• BVerfG, vom 17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 29/95 u. 30/95
• BSG, vom 23.01.2003 - B 3 KR 7/02 R
• BSG, vom 21.08.2008 - B 13 R 33/07 R
• BSG, vom 17.12.2009 - B3 KR 20/08 R (kurz)

Schritte zum Vorgehen:

1. Test von mind. 3 Hörgerätetypen, davon müssen mind. 2 Festbetragshörgeräte sein. Besser ist es, noch mehr HG zu testen, insbesondere auch der leistungsschwächeren Varianten des ausgesuchten Hörgerätetypes, um der Kasse klarzumachen, dass keine sinnvolle Alternative verfügbar ist.
2. Die Hörgeräte dürfen erst bezahlt werden, wenn ggf. der Widerspruch durch die Krankenkasse abgelehnt wurde!
3. Der Akustiker wird bei Abnahme der Hörgeräte mehrere Papiere vorlegen, die zu unterschreiben sind, dabei bitte aufpassen: wenn da Kleingedrucktes steht, dass über etwaige Mehrkosten für Hörgeräte oder spätere Reparaturen informiert wurde usw., ist hier zu ergänzen und deutlich zu schreiben, dass die Unterschrift nur unter Vorbehalt erfolgt und man Antrag auf volle Kostenerstattung bei der Krankenkasse stellen wird mit Hinweis auf die Rechtslage! Eine Streichung der strittigen Passagen wird der Akustiker auf Druck der Krankenkassen nicht akzeptieren (wollen/können).
4. Sinnvoll wäre nun mit dem Akustiker auszumachen, dass die Rechnung über den Eigenanteil erst ausgestellt wird, wenn Kostenübernahme erfolgt od. ggf. der Widerspruch abgelehnt wurde. Oder man gibt die ausgesuchten Hörgeräte vorerst wieder zurück, dies geht ja nur, wenn man noch ältere Hörgeräte zur Verfügung stehen hat.
5. Antrag bei der Krankenkasse stellen auf volle Kostenübernahme durch diese mit Kostenvoranschlag und mit Begründung, warum man gerade die ausgesuchten Hörgeräte benötigt und Festbetragshörgeräte nicht ausreichen (Erzielen vom höchstmöglichem Sprachverständnis? Testergebnisse? Das ausgesuchte HG sollte mindestens 10 Prozentpunkte besser sein als Festbetragshörgeräte).
6. Üblicherweise wird die Krankenkasse nun den Antrag ablehnen oder tatsächlich (in seltenen Fällen) schon hier stattgeben.
7. Wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnt, dann ist Widerspruch innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt des Bescheides bei der Krankenkasse einzureichen (per Einschreiben) mit ausführlicherer Begründung und Nachweisen. Begründung u. Nachweise können nachgereicht werden!
   Die rechtliche Argumentation muß etwa so lauten, dass die Krankenkasse unter Hinweis auf die Rechtslage und oben genannter Urteile die Hörgeräte als Sachleistung beschaffen muß, die Ihnen höchstmögliches Sprachverständnis im Sinne einer größtmöglichen Annäherung an das Hörverständnis Normalhörender ermöglichen, weil nur so der Ausgleich der Behinderung und Teilhabe am Leben in Gesellschaft u. Arbeit sichergestellt ist. Nur Hörgeräte, die einen solchen Ausgleich ermöglichen, sind zweckmäßig und ausreichend.
   Die Krankenkasse soll andere Hörgeräte (zum Festbetrag od. günstigere) nennen oder beschaffen, die dasselbe Sprachverständnis wie die von Ihnen ermittelten ermöglichen. Falls der Krankenkasse das nicht möglich ist, stehen Ihnen die beantragten Hörgeräte zu.
   Der Festbetrag begrenzt die Leistungspflicht durch die Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Weiterhin: die medizinische Rehabilitation muß die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben - insbesondere auch eine sinnvolle berufliche Tätigkeit - ermöglichen.
8. Falls der Widerspruch nach ca. 3 Monaten abgelehnt wurde, notfalls ist Frist zu setzen, kann man die Hörgeräte beim Akustiker bezahlen und gegen die Krankenkasse beim Sozialgericht auf volle Kostenerstattung plus Zinsen klagen!

Nachtrag 29.04.2012: Inzwischen wurden wegen der neuen Hilfsmittelrichtlinie vom 01.04.2012 die Versorgungsverträge durch die BIHA gekündigt. Der DSB erklärt unter folgendem Link http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/vvertraege die Hintergründe und zeigt dazu noch einen neuen Vertrag zwischen AOK und Hörgeräteakustikern! Mitglieder anderer gesetzlicher Krankenkassen müssen bis auf weiteres auf jeden Fall einen Kostenvoranschlag wie oben und beim DSB beschrieben bei ihrer Krankenkasse einreichen!

Nachtrag 23.09.2012: Ein zweiter, höherer Festbetrag von 841,94 € wurde mit der neuen Hilfsmittelrichtllinie vom 01.04.2012 im März 2012 festgelegt für an Taubheit grenzend Hörgeschädigte: ist hier nachzulesen.

Nachtrag 23.12.2012: Neufassung der Beratungsrichtlinie des DSB, diese ist auf der Seite zu http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/uebersicht zu finden.

Nachtrag 08.03.2013: Der DSB erklärt unter folgendem Link http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/vvertraege die Hintergründe und zählt nun Versuche der Krankenkassen auf, wieder den verkürzten Versorgungsweg einzuführen. Beim verkürzten Versorgungsweg sollen die HG direkt vom HNO-Arzt bzw. per Versand abgegeben werden, damit ist aber eine gute Anpassung, den nur ein Akustiker persönlich durchführen kann, nicht sichergestellt!

Nachtrag 20.04.2013: Die Kündigung der Versorgungsverträge wurde von der BIHA zurückgenommen, die Hintergründe dazu sind in der Version 2.0 der Beratungsrichtlinie nachzulesen. Damit gilt bis auf weiteres das oben und/oder in der Beratungsrichtlinie des DSB beschriebene Vorgehen.

Hinweis: die Gesundheitshandwerke (u.a. auch die BIHA) und die Bundesregierung befürworten die Umstellung auf Festzuschüsse statt Sachleistungen/Festbeträge für Hilfsmittel (auch Hörgeräte)! Wehrt euch! Denn damit ist für jeden das hohe Risiko verbunden, irgendwann für Hilfsmittel hohe Zusatzkosten ausgeben zu müssen bzw. wenn keine Mittel vorhanden sind, unzureichend versorgt zu werden!

Nachtrag 18.10.2014: Neues Urteil des LSG Darmstadt zur Kostenerstattung von Hörgeräten