Montag, 10. Oktober 2011

Wie kommt man zur vollen Kostenerstattung für Hörgeräte?

Zur Zeit gilt für Hörgeräte ein Festbetrag von ca. 421 €. Aktuell wird zwischen Politik, dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und Behindertenverbänden diskutiert, einen 2. Festbetrag für Hörgeräte einzuführen für hochgradig Hörgeschädigte. Momentan kursieren hier Beträge von etwa 715 € bis ca. 1000 € pro HG. Dazu kalkulieren sie ca. 4 Stunden für Beratung/Anpassung. Das ist wirklich ein schlechter Witz!

Meine letzte Hörgerätesuche/Anpassung vor ca. 2-3 Jahren erstreckte sich über 9 Monate (alle 2 Wochen ein Termin zur Nachstellung)! Es kamen da mind. 20 Std. für Beratung/Anpassung der HG durch den Akustiker zusammen.

Somit wird sich leider, fallen die Festbeträge nicht komplett weg, kaum an der grundsätzlichen Situation ändern, daß, wenn man sich nicht wehrt, auf den größten Teil der Kosten für gute Hörgeräte sitzenbleibt!

Nach folgender Vorgehensweise haben wir den Großteil der Kosten erstattet bekommen: so kosteten mein aktuelles Paar Phonak Naida V SP vor 2-3 Jahren ca. 4000 €. Erstattet wurden 3000 € durch die gesetzliche Krankenkasse nach mehreren Widersprüchen. Es kam noch nicht zur Klage. Der MDK verwies auf ein Phonak Naida III, hier wurde es für mich schwierig, objektiv nachzuweisen, dass das Naida V im Alltag besser ist als das Naida III. Die Ergebnisse im Labor unterscheiden sich nur wenig. Die Messergebnisse des Verstehens im Störschall im Labor sind nur leider bedingt auf die realen Verhältnisse im Alltag übertragbar.

Allgemeine Informationen zur Hörgeräteversorgung findet ihr auf den Seiten des DSB: http://www.schwerhoerigen-netz.de/HOERGERAETEVERSORGUNG

Sinnvoll ist es auch, die Beratung der Beratungsstellen des DSB in Anspruch zu nehmen, sie können auch Hilfestellung geben, bei Antragstellung und ggf. Klage wg. vollen Kostenerstattung etc. (neueste Fassung der Beratungsrichtlinie des DSB).

Urteile:
  • BVerfG, vom 17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 29/95 u. 30/95
  • BSG, vom 23.01.2003 - B 3 KR 7/02 R
  • BSG, vom 21.08.2008 - B 13 R 33/07 R
  • BSG, vom 17.12.2009 - B3 KR 20/08 R (kurz)

Schritte zum Vorgehen:
  1. Test von mind. 3 Hörgerätetypen, davon müssen mind. 2 Festbetragshörgeräte sein. Besser ist es, noch mehr HG zu testen, insbesondere auch der leistungsschwächeren Varianten des ausgesuchten Hörgerätetypes, um der Kasse klarzumachen, dass keine sinnvolle Alternative verfügbar ist.
  2. Die Hörgeräte dürfen erst bezahlt werden, wenn ggf. der Widerspruch durch die Krankenkasse abgelehnt wurde!
  3. Der Akustiker wird bei Abnahme der Hörgeräte mehrere Papiere vorlegen, die zu unterschreiben sind, dabei bitte aufpassen: wenn da Kleingedrucktes steht, dass über etwaige Mehrkosten für Hörgeräte oder spätere Reparaturen informiert wurde usw., ist hier zu ergänzen und deutlich zu schreiben, dass die Unterschrift nur unter Vorbehalt erfolgt und man Antrag auf volle Kostenerstattung bei der Krankenkasse stellen wird mit Hinweis auf die Rechtslage! Eine Streichung der strittigen Passagen wird der Akustiker auf Druck der Krankenkassen nicht akzeptieren (wollen/können).
  4. Sinnvoll wäre nun mit dem Akustiker auszumachen, dass die Rechnung über den Eigenanteil erst ausgestellt wird, wenn Kostenübernahme erfolgt od. ggf. der Widerspruch abgelehnt wurde. Oder man gibt die ausgesuchten Hörgeräte vorerst wieder zurück, dies geht ja nur, wenn man noch ältere Hörgeräte zur Verfügung stehen hat.
  5. Antrag bei der Krankenkasse stellen auf volle Kostenübernahme durch diese mit Kostenvoranschlag und mit Begründung, warum man gerade die ausgesuchten Hörgeräte benötigt und Festbetragshörgeräte nicht ausreichen (Erzielen vom höchstmöglichem Sprachverständnis? Testergebnisse? Das ausgesuchte HG sollte mindestens 10 Prozentpunkte besser sein als Festbetragshörgeräte).
  6. Üblicherweise wird die Krankenkasse nun den Antrag ablehnen oder tatsächlich (in seltenen Fällen) schon hier stattgeben.
  7. Wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnt, dann ist Widerspruch innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt des Bescheides bei der Krankenkasse einzureichen (per Einschreiben) mit ausführlicherer Begründung und Nachweisen. Begründung u. Nachweise können nachgereicht werden!
    Die rechtliche Argumentation muß etwa so lauten, dass die Krankenkasse unter Hinweis auf die Rechtslage und oben genannter Urteile die Hörgeräte als Sachleistung beschaffen muß, die Ihnen höchstmögliches Sprachverständnis im Sinne einer größtmöglichen Annäherung an das Hörverständnis Normalhörender ermöglichen, weil nur so der Ausgleich der Behinderung und Teilhabe am Leben in Gesellschaft u. Arbeit sichergestellt ist. Nur Hörgeräte, die einen solchen Ausgleich ermöglichen, sind zweckmäßig und ausreichend.
    Die Krankenkasse soll andere Hörgeräte (zum Festbetrag od. günstigere) nennen oder beschaffen, die dasselbe Sprachverständnis wie die von Ihnen ermittelten ermöglichen. Falls der Krankenkasse das nicht möglich ist, stehen Ihnen die beantragten Hörgeräte zu.
    Der Festbetrag begrenzt die Leistungspflicht durch die Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Weiterhin: die medizinische Rehabilitation muß die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben - insbesondere auch eine sinnvolle berufliche Tätigkeit - ermöglichen.
  8. Falls der Widerspruch nach ca. 3 Monaten abgelehnt wurde, notfalls ist Frist zu setzen, kann man die Hörgeräte beim Akustiker bezahlen und gegen die Krankenkasse beim Sozialgericht auf volle Kostenerstattung plus Zinsen klagen!
Nachtrag 29.04.2012: Inzwischen wurden wegen der neuen Hilfsmittelrichtlinie vom 01.04.2012 die Versorgungsverträge durch die BIHA gekündigt. Der DSB erklärt unter folgendem Link http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/vvertraege die Hintergründe und zeigt dazu noch einen neuen Vertrag zwischen AOK und Hörgeräteakustikern! Mitglieder anderer gesetzlicher Krankenkassen müssen bis auf weiteres auf jeden Fall einen Kostenvoranschlag wie oben und beim DSB beschrieben bei ihrer Krankenkasse einreichen!

Nachtrag 23.09.2012: Ein zweiter, höherer Festbetrag von 841,94 € wurde mit der neuen Hilfsmittelrichtllinie vom 01.04.2012 im März 2012 festgelegt für an Taubheit grenzend Hörgeschädigte: ist hier nachzulesen.

Nachtrag 23.12.2012: Neufassung der Beratungsrichtlinie des DSB, diese ist auf der Seite zu http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/uebersicht zu finden.

Nachtrag 08.03.2013: Der DSB erklärt unter folgendem Link http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/vvertraege die Hintergründe und zählt nun Versuche der Krankenkassen auf, wieder den verkürzten Versorgungsweg einzuführen. Beim verkürzten Versorgungsweg sollen die HG direkt vom HNO-Arzt bzw. per Versand abgegeben werden, damit ist aber eine gute Anpassung, den nur ein Akustiker persönlich durchführen kann, nicht sichergestellt!

Nachtrag 20.04.2013: Die Kündigung der Versorgungsverträge wurde von der BIHA zurückgenommen, die Hintergründe dazu sind in der Version 2.0 der Beratungsrichtlinie nachzulesen. Damit gilt bis auf weiteres das oben und/oder in der Beratungsrichtlinie des DSB beschriebene Vorgehen.

Hinweis: die Gesundheitshandwerke (u.a. auch die BIHA) und die Bundesregierung befürworten die Umstellung auf Festzuschüsse statt Sachleistungen/Festbeträge für Hilfsmittel (auch Hörgeräte)! Wehrt euch! Denn damit ist für jeden das hohe Risiko verbunden, irgendwann für Hilfsmittel hohe Zusatzkosten ausgeben zu müssen bzw. wenn keine Mittel vorhanden sind, unzureichend versorgt zu werden!

Nachtrag 18.10.2014: Neues Urteil des LSG Darmstadt zur Kostenerstattung von Hörgeräten

Kommentare:

  1. Hier möchte ich einen Hinweis auf eine Seite des VDK geben, auf der derselbe Sachverhalt zur oben genannten Vorgehensweise etwas ausführlicher beschrieben wird: hier zum VDK: "Gesetzliche Krankenkassen müssen Hörgeräte bezahlen: VdK hilft bei der Antragstellung".

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    1. Tja, der Link zur ursprünglichen Seite mit den Infos zum VDK ist nicht mehr gültig! Einfach den Text in die Google-Suche eingeben, dann ist der Text irgendwo im Netz zu finden...

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  2. Im Pinboard des Schwerhörigen-Netzes wurde z.B. Januar 2011 über die Kostenübernahme und Vorgehensweise bei der Antragstellung diskutiert.

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  3. Bei den Arbeitnehmern, die rentenversichert sind, übernimmt die BfA die Didfferenz zwischen Festbetrag und Zuzahlung. Vorher Antrag stellen!

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    1. Stimmt schon, gilt allerdings nur unter bestimmten Bedingungen, dass die Rentenversicherung die Mehrkosten übernimmt: wie z.B. genügend Beitragsjahre... Immer vor dem Kauf die Anträge an KK u. Rentenversicherung stellen.

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  4. http://www.rechtsanwalt-koeper.de/index.php/global/artikel/rentenversicherung_voraussetzungen_ersorgung_hoergeraeten/

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  5. http://www.rechtsanwalt-koeper.de/index.php/global/artikel/hoergeraet_wer_zahlt_krankenkasse_oder_rentenversicherung/

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  6. Hallo!

    Habe 3 Hoergeraete probiert bei mir kommt nur das Unitron fuer ca.€5.000 in Betracht. Die TKK will aber nur max €1.300 zahlen.
    Bin Rentnerin, da arbeitsunfaehig bezueglich Hoeren.
    Soll ich jetzt Differenz bei Rentenanstalt beantragen.
    Welche Unterlagen beifuegen.

    lg

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    1. Hallo, nun allgemeine, akuelle Hinweise zur Vorgehensweise wegen Kostenerstattung erhalten Sie hier: http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/uebersicht und hier: http://www.schwerhoerigen-netz.de/MAIN/ratg.asp?inhalt=HOERGERAETE/was-kann-man-tun
      Es empfiehlt sich, die Beratungsstellen des DSB aufzusuchen, auch der VDK kann helfen. Sie sollten Antrag auf volle Kostenerstattung bei ihrer Krankenkasse stellen, die KK muss sich selbst darum kümmern, ob sie einen Teil des Geldes von der Rentenversicherung wieder holt. Genauso funktioniert es auch andersrum, Antrag bei Rentenversicherung stellen, die müssen sich darum kümmern, wieviel die Krankenkasse übernimmt. MfG.

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  7. Das stimmt nicht so ganz, dass man dann auch ein Hörgerät bezahlt bekommt.

    Die Krankenkasse und Sozialgericht, Amtsgericht usw. verarschen mich dermaßen. So wurde z.B die Genehmigung schlicht telefonisch zurückgezogen, um ja keinen Nachweis zu haben. Später behauptet man dann, man habe die Genehmigung nie zurückgezogen. Obwohl das selbst der Akustiker im Schriftverkehr bestätigte. Anschließend bekamen die Akustiker erneut eine Genehmigung. So und nun behauptet man, ein Kaufvertrag sei immer noch gültig, auch wenn die Krankenkasse eine Genehmigung zurückgezogen habe.

    Gerne kontaktieren: subbero@tuxwave.net

    Absolute Verarsche. Auch die Mehrkostenerklärung sei angeblich nicht rechtswidrig.

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    1. Hallo, es empfiehlt sich, die Beratung beim DSB oder VDK aufzusuchen, der DSB bzw. Deutsche Schwerhörigenbund kennt sich bestens rund um Hörhilfen aus, der VDK kann Hilfestellung bei Rechtsstreitigkeiten vor Sozialgerichten geben.

      Schriftverkehr immer aufheben, jede Kommunikation mit Krankenkassen und Akustiker immer dokumentieren! Ihr müsst alles nachweisen können.

      In diesem Fall wird wohl versucht, zu tricksen! Die Mehrkostenerklärung sollte man nicht einfach unterschreiben, sondern die Erklärung durchstreichen u. mit Hinweis auf die Rechtslage darauf hinweisen, dass man nur mit den getesteten Hörgeräten optimal, d.h. bestmöglich, versteht und somit auf volle Kostenerstattung besteht.

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    2. Hallo,

      habe Ihnen nun entsprechendes Material zugesendet.

      Leider ist die Sache so gut wie gelaufen.

      Alles sehr geschickt eingefädelt. Man wird ja auch auf Wunsch des Akustikers usw. z.B zum HNO-Arzt geschickt etc. im Rahmen der Versorgung. Ein Versicherter kann nicht immer sofort alles begreifen.

      Wenn man die Mehrkostenerklärung nicht unterzeichnet, bekommt man kein Hörgerät. Diese ist aber nun auch so angepasst, dass es immer nachteilig ist.

      Und diese stammt aus den Vertrag durch Krankenkasse und BIHA. Meiner Meinung nach sowieso ein rechtswidriges Geschäft zu Lasten Dritter.

      Darüber hinaus, ist es nicht in Ordnung ein Gerät anzupassen, dann später muss man feststellen, es habe nicht die erforderliche Mindestverstärkung. Nachdem die Krankenkasse angeblich zurückgenommen hat (die Genehmigung). Denn selbst, wenn man gewisse Wünsche an ein Gerät hat, ist der Akustiker verpflichtet entweder über fehlende Mindestverstärkung zu informieren oder eben ein solches Gerät nicht anzupassen.

      Darüber hinaus ist noch aufgefallen, dass die Hörkurve nicht der entspricht, welche eigentlich bei mir immer gemessen wird.

      Obwohl dies mindestens hätte hinterfragt werden müssen, da ich lange Kunde bei denen war.

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    3. Hallo, für die Begründung auf volle Kostenerstattung darf nur nachweisbares besseres Sprachverstehen >= +10% (Testung von Sprachverstehen von Zahlen und Einsilber in Ruhe u. Störlärm oder besser noch mit OLSA) eine Rolle spielen. Andere Gründe, wie Kosmetik, Gerätegrösse, Robustheit, Kopplungsfähigkeit mit Medien etc. können meines Wissens nicht angeführt werden! Eine solche Begründung bezüglich besseres Sprachverstehen fehlt hier durchgehend. Laut Anpassungsprotokoll wurden entsprechende Messungen gemacht.

      HIer scheint einiges schiefgegangen zu sein. Die KK ist allerdings schon ziemlich entgegen gekommen und erstattet den WHO4 Betrag, obwohl das begehrte HG nicht voll den Kriterien entspricht.

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    4. In den aktuellen Fassungen für die Mehrkostenerklärung "verstecken" sich weitere Fallstricke: es ist wichtig, auch hier nur das anzukreuzen oder bzw. zu nennen, dass das ausgesuchte HG ausschliesslich wg. maximalem, bestmöglichem Sprachverstehen gewählt wurde! Diese Motivation muss eindeutig hervorgehen. Alles andere darf nicht genannt werden, sonst ist das wieder ein Grund Anträge und Klagen abzulehnen!

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  8. Was eben immer noch sittenwidrig ist.

    Man kann nicht von einem Versicherten verlangen, dass dieser sich juristisch auskennt.

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  9. http://de.wikipedia.org/wiki/Vertrag_zu_Lasten_Dritter
    Verträge zwischen Krankenkasse und BIHA z.B

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  10. Am Freitag werde ich wahrscheinlich wegen dieser Geschichte verhaftet.
    Absolut lächerlich bei auditorischer Neuropathie.

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  11. Ein weiteres Problem ist, dass wenn so getrickst wird und man im Alg2 Bezug ist. Extreme Belastungen für die Leute, die ohnehin belastet sind.

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  12. Auf Seite 20 der Beratungsrichtlinie des DSB: http://www.schwerhoerigen-netz.de/RATGEBER/HOERGERAETE/PDF/beratungsrichtlinie.pdf wird ebenfalls erklärt, dass die Mehrkostenerklärung sittenwidrig ist! Dem stimme ich zu. Es ist eben schwer dagegen vorzugehen und man muss eben die Fallstricke kennen bzw. sich vor einer neuen Versorgung mit Hörgeräten gut informieren!

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  13. Auf den Seiten 21 u. 22 wird weiter erklärt, was auch ich oben beschrieben habe, was man tunlichst nicht ankreuzen soll auf der Mehrkostenerklärung. Es darf nur unter "Sonstiges" genannt werden: z:b: wg. "bestmögliches Sprachverständnis u. a. auch im Umgebungsgeräusch und in grösseren Gruppen".

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  14. Ähnlich beschreibt auch der VDK die Prozedur: http://www.vdk.de/deutschland/pages/themen/behinderung/28650/merkblatt_fuer_hoergeschaedigte - Auch hier wird vor der Mehrkostenerklärung gewarnt!!!

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